| Name und Vorname * | |
| Geburtsdatum * |
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| Adresse * | |
| Telefonnummer * | |
| E-Mail, falls vorhanden, ansonsten "Nein" eintragen * | |
| Geschlecht * | |
| Haben Sie eine Vorversicherung, wenn ja bitte eintragen | |
| Allergien | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Herz- und Gefäßerkrankungen | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Infarkt | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Angina pectoris | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Krampfadern | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Hauterkrankung | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Verdauungserkrankungen | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Geschwür im Magen/Zwölffingerdarm | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Zwerchfellbruch, Leistenbruch, usw,, | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Endokrine Erkrankungen | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Diabetes | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Kropf | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Gicht | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Urogeniatale Erkrankungen | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Nierenkoliken (Steine) | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter und/oder Eierstöcke) | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Niereninsuffizienz | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Lebererkrankungen | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Hepatitis | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Zirrhose | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Gallenkoliken, Leberkoliken u. Gallensteine | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Erkrankungen der Knochen/Muskeln | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Bandscheibenvorfall | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Rheumatismus | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Arthrose | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Osteoporose | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Verletzungen am Knie und Meniskus | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Neurologische Erkrankungen | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Gehirnembolie/-thrombose | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Epilepsie | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Meningitis | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Paralyse | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Depressionen | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| sonstige Nervenerkrankungen | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Erkrankungen der Atemwege | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Asthma | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Chronische Bronchitis | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Lungenentzündung | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Tuberkulose | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Bluthochdruck | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Tumore | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Augenerkrankungen bzw. Sehstörungen | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Erkrankungen bzw. Störungen der Nase | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Leiden oder litten Sie unter Krankheiten die nicht aufgführt sind | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Leiden Sie an od. erlitten Sie Verletzungen,köperlichen Störungen mit Auswirkung | |
| Wenn ja: Datum, welche Behandlung erfolgte | |
| Sind die Krankheiten(Gebrechen usw.) mit Auswirkungen,Einschränkungen verbunden | |
| Welche Auswirkungen: | |
| Geben Sie den jeweiligen Konsum an : Tabak | |
| Welche Art von Tabak (Zigarretten/Zigarre/Pfeife) Anzahl pro Tag | |
| Nehmen Sie Medikamente ein? | |
| Bitte geben Sie die Art und die Gründe an : | |
| Nehmen Sie Drogen ein? | |
| Bitte geben Sie die Art an : | |
| Haben Sie jemals eine Verletzung oder einen Unfall erlitten? | |
| Mit welchen Folgeerscheinungen? | |
| Hatten Sie in der Vergangenheit schon einen chirugischen Eingriff ? | |
| Bitte geben Sie Datum, Diagnose und Folgen des Eingriffs an. | |
| Haben Sie einen HIV Test machen lassen? | |
| Haben Sie in den letzten 6 Monaten einen Arzt aufgesucht? | |
| Aus welchen Grund? | |
| Steht bei Ihnen eine Untersuchung mit Diagnose od. eine Behandlung vor? | |
| Welche ? | |
| Bitte geben Sie Ihr Gewicht in kg an: | |
| Bitte geben Sie Ihre Körpergröße in cm an: | |