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  • Augenerkrankungen bzw. Sehstörungen

  • Erkrankungen bzw. Störungen der Nase

  • Leiden oder litten Sie unter Krankheiten die hier nicht aufgführt sind

  • Leiden Sie an oder erlitten Sie körperliche Störungen bzw. Verletzungen mit Nachwirkungen

  • Sind die Krankheiten (Gebrechen usw.) mit Auswirkungen, Einschränkungen verbunden

  • Geben Sie den jeweiligen Konsum an

  • Nehmen Sie Medikamente ein?

  • Nehmen Sie Drogen?

  • Haben Sie jemals eine Verletzung oder einen Unfall erlitten?

  • Hatten Sie in der Vergangenheit schon einen chirugischen Eingriff?

  • Haben Sie einen HIV Test machen lassen?

  • Haben Sie in den letzten 6 Monaten einen Arzt aufgesucht?

  • Steht Ihnen eine Untersuchung mit Diagnose oder eine Behandlung bevor?

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